| 南京市雨花台区困难居民大重病医疗救助申请审批表 |
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| 个人申请 |
患者姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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与户主 关 系 |
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联系电话 |
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| 身份证 号 码 |
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工作 单位 |
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| 户籍地址 |
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| 申请理由 |
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| 居村委会调查 |
户主姓名 |
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家庭 人口 |
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家庭人均 月 收 入 |
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元 |
家庭 类别 |
低保户□ 边缘户□ |
| 是否参加 医 保 |
是□ 否□ |
是否参加新型农村合作医疗 |
是□ 否□ |
| 居村委会 意 见 |
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公 章 |
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年 月 日 |
| 街道审核 |
疾病名称 |
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街 道 意 见 |
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| 申请对象 救助类别 |
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有无预付救助过 |
有□ 无□ |
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| 患者本次申请提供的在本市 二级以上医院或医保定点医 院发生的医疗费用单据原件 |
元 |
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公 章 |
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年 月 日 |
| 个人实际负担的医疗费金额 |
元 |
经办人 |
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负责人 |
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| 卫生部门意见 |
公章 |
| 年 月 日 |
| 区民政局审批 |
患者可按规定可享受救助例 |
30%□ 50%□ |
区民政局意见 |
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| 患者按规定可享受救助限额 |
元 |
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| 患者本年度本次申请救助前已经累计救助(含预付)金额 |
元 |
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本次申请 核算认定 救助金额 |
同意一次性预付 ￥: 元 |
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公 章 |
| 同意按规定报销 ￥: 元 |
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年 月 日 |
| 本次支付 金额(大写) |
千 百 拾 元整 |
经办人 |
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负责人 |
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